Poistenie pracovnej neschopnosti: Ak ste chorí, buďte doma a liečte sa. Inak riskujete, že prídete o dávky

Podľa Silvie Noskovej Iliášovej, hovorkyne poisťovne Kooperativa, všeobecne platí, že pripoistenie pre prípad dočasnej práceneschopnosti, ktoré poskytujú, slúži v rámci poistenia na výplatu poistného plnenia v prípade straty na zárobku počas dočasnej PN poisteného v dôsledku jeho choroby alebo úrazu. Ak klient porušil liečebný režim, teda nebol počas kontroly doma a nepreukázal dôvod neprítomnosti, poisťovňa nie je povinná pristúpiť k poistnému plneniu v prípade nedostatočného zdokladovania liečby príslušným odborným lekárom, a tiež za liečbu, počas ktorej sa poistený podroboval občasným zdravotným kontrolám alebo rehabilitáciám zameraným na zmiernenie bolesti a subjektívnych ťažkostí bez následnej úpravy funkčného stavu.

Poistený je podľa Beaty Lipšicovej, hovorkyne poisťovne UNIQA, po vzniku poistnej udalosti povinný postarať sa o znovunadobudnutie svojej pracovnej schopnosti, riadiť sa pokynmi lekára, dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom počas trvania pracovnej neschopnosti a zdržiavať sa po­čas trvania pracovnej neschopnosti na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského. Podľa závažnosti porušenia povinností poisteného je poistiteľ oprávnený znížiť plnenie. Daniela Tomášková, PR manažérka NN poistovne, sa vyjadruje podobne - v zmysle poistných podmienok pre pripoistenie práceneschopnosti ak klient nedodržiava liečebný plán, nevzniká poisťovateľovi povinnosť vyplatiť poistné plnenie.

• Kedy má význam poistenie PN? Aké sú čakacie doby?
• V poistení nezabudnite na oprávnenú osobu. Takto ju môžete určiť, zmeniť a zrušiť
• Aké doklady potrebujem pre poisťovňu pri hlásení poistnej udalosti?
• Aký je rozdiel medzi čakacou dobou, ochrannou dobou a karenčnou dobou?
• Dokedy treba nahlásiť poistnú udalosť?

Neoprávnená pracovná neschopnosť

Čo v prípade, ak posudkový lekár zistil, že klient bol práceneschopný neoprávnene a bola mu ukončená nemocenská dávka? „PN vystavuje všeobecný lekár pacienta. Ak je liečba preukázaná lekárskymi správami a potvrdením o trvaní PN, tento fakt nespochybňujeme, ukončenie pracovnej neschopnosti má však poistený povinnosť bezodkladne oznámiť poistiteľovi,“ hovorí B. Lipšicová s tým, že v prípade podozrenia na podvodné jednanie tieto skutočnosti skúmajú a vyšetrujú ich kolegovia z oddelenia poistných podvodov.

Klientovi vzniká nárok na poistné plnenie len za dni práceneschopnosti, počas ktorých mu je poskytovaná nemocenská dávka. „Ak bola ukončená, klientovi ďalej nevzniká nárok na poistné plnenie,“ vysvetľuje Daniela Tomášková. Prerušenie pracovnej neschopnosti poisťovňa zistí z dokladu Sociálnej poisťovne, a teda pokiaľ pracovná neschopnosť nebude vystavená, nárok na poistné plnenie nevznikne.

Čo ak klientovi Sociálna poisťovňa pozastavila nemocenskú dávku?

Ak dôjde k takejto situácii, podľa závažnosti porušenia povinností poisteného je poistiteľ oprávnený znížiť plnenie, resp. ho vôbec nevyplatiť, pretože naň nevznikol nárok. Poisťovne klienta vždy o výsledku vyšetrovania spomínaných udalostí písomne informujú.

„Podľa poistných podmienok platí, že pre určenie dátumu vzniku a dátumu zániku dočasnej práceneschopnosti sú rozhodujúce dátum vzniku a dátum skončenia pracovnej neschopnosti, ktoré sú uvedené v potvrdení o pracovnej neschopnosti vystavenom lekárom, a preto ak pracovná neschopnosť nebola ukončená, poisťovňa neposkytne poistné plnenie,“ vysvetľuje hovorkyňa Kooperativy. V prípade chýbajúcich dokladov poisťovne posielajú klientovi pripomienku na ich doloženie.