Lekári sa sťažujú na byrokraciu pri plnení škôd zo životnej poistky

Na redakciu POISTOVNE.sk sa obrátila obvodná lekárka ktorej sa nepozdáva, že pri vypisovaní správ ošetrujúceho lekára dochádza veľakrát k nezrovnalostiam medzi tlačivami životných poisťovní (na úraz, trvalé následky či odškodnenie za bolesť) so žiadosťami pacientov a k neochote lekárov špecialistov tieto tlačivá vypisovať. POISTOVNE.sk zisťovali, akou byrokraciou sú lekári zaťažení.

Vypísať tlačivo pre poisťovňu je podmienka, aby poistený pacient dostal poistné plnenie za poškodenie svojho zdravia. Pravidlom je, že správu vypisuje zvyčajne obvodný lekár, hoci zákon hovorí jasne,že napríklad trvalé následky má vypĺňať lekár špecialista. Lenže pacientka našej obvodnej lekárky, ktorú neošetrovala, ju žiadala, aby vypísala tlačivo pre poisťovňu, lebo neurológ, ktorý ju ošetroval odmietol správu vypísať.

Je v poriadku, ak obvodný lekár, ktorý nevidí pacienta rok a nemá záznam o jeho úraze, má vyplniť podľa iných lekárskych nálezov tlačivo pre poisťovňu? Nebude to nepresné?

• Korona kríza ovplyvnila aj poisťovacie podvody. Najviac sa fingovalo v úrazovom poistení
• Allianz – SP minulý rok odhalila najväčší objem podvodov za posledných 15 rokov
• Všetko čo potrebujete vedieť o životnom poistení

Oslovené poisťovne tvrdia, že ak má klient životné poistenie, a je mu diagnostikované závažné ochorenie alebo úraz, je potrebné, aby im dodal lekárske správy priamo od lekára, ktorý mu pri danej diagnóze poskytol lekársku starostlivosť. „To znamená, že ak má úraz kolena, zdokladuje lekárske správy od ortopéda, alebo po prekonaní infarktu myokardu zasa od kardiológa,“ vysvetľuje Katarína Kukurová, hovorkyňa Generali.

Neprehľadné tabuľky

Lekárka sa tiež sťažuje, že tabuľky poisťovní k bodovaniu poškodenia zdravia nie sú komfortné ani jednotné. Poisťovne tvrdia, že tlačivá sa nedajú unifikovať, ale podľa nich sú jednoduché. V praxi to funguje tak, že lekár má posudzovať zmenu zdravotného stavu klienta voči štandardnému zdravému stavu a má identifikovať úroveň poškodenia zdravia. „Lekárovi poskytujeme tlačivo, ktoré nám stačí vyplniť. Nepotrebujeme od lekára, aby čítal naše poistné podmienky. Samotné posúdenie už vykoná poisťovňa na základe popísaného poškodenia zdravia od lekára,“ vysvetľuje Daniela Tomášková, hovorkyňa NN životnej poisťovne.

• Podstata životného poistenia. Z čoho si vyberať a na čo nezabúdať?
• Životné poistenie - na čo treba prihliadať, aby ste si ho nastavili správne 1. časť
• Životné poistenie - na čo treba prihliadať, aby ste si ho nastavili správne 2. časť
• Životné poistenie - kedy vás poisťovňa nepoistí a aké máte možnosti?
• Poistné podvody v životnom poistení. Postihy hrozia pacientovi aj lekárom

Na druhej strane, tabuľky podľa nej nemôžu byť rovnaké, keďže každá poisťovňa sa snaží pre klienta pripraviť optimálne riešenie na základe vlastných skúsenosti a prieskumov. „Práve tabuľky tvoria podstatnú časť know-how každej poisťovne a definujú poistný produkt kryjúci riziko úrazu,“ dodáva D.Tomašková.

V poisťovni Generali nepristupujú k bodovaniu zdravotných diagnóz či úrazov a ani to nepožadujú od lekárov. „Od lekára nepožadujeme obodovanie diagnózy, stačí nám, aby diagnózu v lekárskej správe stanovil, prípadne bližšie popísal,“ vysvetľuje K. Kukurová.

V prípade, ak v lekárskej správe popísaný rozsah trvalých následkov nekorešponduje s jeho liečbou a dodanú lekársku dokumentáciu vyhodnotí poisťovňa ako nekorektnú či zavádzajúcu, požaduje osobnú lekársku prehliadku klienta u svojho posudkového lekára. „Pri výpočte poistného plnenia sa riadime oceňovacími tabuľkami, ktoré sú súčasťou poistnej zmluvy. V oceňovacej tabuľke je pri každej diagnóze stanovené príslušné percento, ktoré klientovi vyplatíme z poistnej sumy v prípade, ak mu lekár diagnostikuje dané ochorenie alebo úraz,“ dodáva K. Kukurová.

Keď sa vrátime k problému, s ktorým sa obrátila na redakciu Poistovne.sk obvodná doktorka, poisťovne sa jednotne zhodujú, že tlačivo pre poisťovňu má vypísať lekár špecialista, ktorý stanovil diagnózu a u ktorého sa pacientka liečila. Nie všeobecný lekár. Ak by tlačivo vyplnil obvodný lekár, ktorý na danú chorobu/úraz pacientku neliečil, môže to zaváňať podvodom.

O poistných podvodoch pri zdraví budeme písať v ďalšom článku.