Ošetrenie v zahraničí. Kedy naň máte nárok?

Schválená liečba v cudzine

Na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti v zahraničí sa vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne. Na schválenie plánovanej zdravotnej starostlivosti je potrebné preukázať, že:
- dané ochorenie nie je možné liečiť na Slovensku v primeranej lehote pri zohľadnení zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia
- navrhovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou sa na Slovensku nevykonávajú
- boli vyčerpané všetky možnosti liečby v SR a od liečby v cudzine sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu, alebo zabránenie jeho zhoršenia
- ochorenie si vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v SR
- prípadne, že poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska

V ojedinelých prípadoch, ak ochorenie nie je možné liečiť v SR, ani v členských štátoch EÚ, na Islande, v Lichtenštajnsku, Nórsku alebo vo Švajčiarsku, poisťovňa udeľuje svojim riadne platiacim poistencom s trvalým bydliskom v SR aj súhlas na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine mimo európskeho priestoru.

• Elektronické služby zdravotných poisťovní
• Porovnanie: Aké výhody vám ponúkajú zdravotné poisťovne
• Prečo ľudia menia zdravotnú poisťovňu?
• Ako si vybrať zdravotnú poisťovňu

Čo patrí k finančne najnáročnejším výkonom v cudzine?

Jedná sa napríklad o transplantácie orgánov spolu s nevyhnutnými predtransplantačnými vyšetreniami a potransplantačnými kontrolami a protónová liečba.

Kde sa najčastejšie realizujú?

V najväčšom počte v Českej republike, Rakúsku a u detí aj v Nemecku. Napríklad v súvislosti s transplantáciou pečene sú predpokladané náklady na jeden výkon vo výške 67-tisíc eur, u detí 160-tisíc eur. Pri transplantácii pľúc tieto náklady dosahujú 97-tisíc eur na jeden výkon.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť

Poistenci majú nárok aj na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (ambulantnej i ústavnej) poskytnutej v inom členskom štáte EÚ, bez ohľadu na to, či je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti financovaný z verejného systému. Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá je uhrádzaná na základe verejného zdravotného poistenia v SR a preplatenie nákladov je vo výške úhrady v Slovenskej republike. Predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne sa vyžaduje vtedy, ak je predmetný zdravotný výkon uvedený vo Vyhláške MZ SR č.341/2013 Z.z.

• Kedy a ako uhrádzať preddavky na zdravotné poistenie?
• Zdravotné odvody v roku 2020. Aká bude ich výška?
• Zdravotné poisťovne pomáhajú aj keď nemusia
• Ako postupovať pri zmene zdravotnej poisťovne?

Najčastejšie schvaľované výkony

Sem patrí výkon asistovanej reprodukcie v rámci cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, liečba gama nožom a kybernetickým nožom, protónová liečba a neurochirurgické zákroky.

Čo sa vyhodnocuje pri posudzovaní žiadostí o udelenie súhlasu s úhradou liečby v cudzine

Poisťovňa vyhodnocuje medicínske kritériá, indikácie a zákonom predpísané náležitosti. Do výberu poskytovateľa plánovanej zdravotnej starostlivosti poisťovňa nezasahuje. Dĺžku schvaľovacieho procesu určuje zákon a je stanovená na 15 pracovných dní v prípade prijatia kompletnej žiadosti.

Ako sa podáva žiadosť o udelenie súhlasu

Žiadosť je potrebné podať na príslušnom tlačive (vzor nájdete na stránke poisťovne) a musí obsahovať:
- rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v SR
- potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru
- výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť
- potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne

Súčasťou žiadosti musí byť aj

- zdravotná dokumentácia o doterajšej liečbe súvisiacej s navrhovanou plánovanou zdravotnou starostlivosťou v takom rozsahu, aby sa revízny lekár mohol k poskytnutiu plánovanej zdravotnej starostlivosti vyjadriť
- informovaný súhlas poistenca, respektíve jeho zákonného zástupcu o možnej finančnej spoluúčasti. Ide o možnosť úhrady na vlastnú ťarchu časti nákladov zo strany poistenca, ktoré nie sú v zmysle platnej legislatívy konkrétneho členského štátu EÚ hradené z verejného zdravotného poistenia.

V prípade špecializovaných výkonov (napríklad transplantácie orgánov) je podmienkou rozhodnutie indikačnej komisie. Nakoľko ide o rozsiahlu tému, pre kompletné informácie treba navštíviť stránky zdravotných poisťovní.