Zákrok u nezmluvného špecialistu vám poisťovňa preplatí len čiastočne. Časť 2.

Preplatený len zlomok

Do troch kalendárnych mesiacov od absolvovania ošetrenia mal pacient požiadať o poskytnutie príspevku zaslaním nasledovných dokladov:

• Potvrdenie o úhrade
  
• Kópia lekárskej správy
  
• Kópia lekárskeho predpisu (pri predpise liekov)

Dôvera tvrdí, že prepláca zákrok do výšky 80% obvyklej ceny, ktorú má dohodnutú so svojimi lekármi. Príspevok sa týka aj liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok, ktoré lekár predpíše. Keďže lieky, ktoré musel pacient užívať vrátane antibiotík boli bez predpisu, tie preplatené neboli. Stáli ho však okolo 50 eur.

Pacient posledné vyšetrenie absolvoval začiatkom februára tohto roku a na preplatenie čakal mesiac, čo bolo v rámci 30 dňovej lehoty. Napokon mu poisťovňa preplatila len 39 eur zo schválených 337 eur, hoci jeho náklady na liečbu boli bez liekov skoro 300 eur.

Táto suma pacienta šokovala, pretože bola oveľa nižšia ako sľubovaných 80% ceny, a preto zisťoval, prečo je taká nízka. Zistil, že hoci mu Dôvera schválila úkony v septembri na pol roka, mal si dať schvaľovať ďalšie úkony pri každej jednej návšteve lekára, ktoré boli štyri, takže by ho čakala opäť tá istá procedúra ako pri prvom schvaľovacom procese.

• Zákrok u nezmluvného lekára vám poisťovne preplatia len niekedy
• Pri návšteve Slovenska zo zahraničia sa poistite
• Odchádzate do zahraničia? Nezabudnite sa odhlásiť.
• Čo vám u zubára preplatí poisťovňa

„Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom môžeme poskytnúť iba na úkony, ktoré sme vopred schválili. Ak Vám nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poskytol zdravotnú starostlivosť, ktorú neuviedol v žiadosti a my sme ju preto neschválili nemôžeme Vám ju, žiaľ, preplatiť,“ tvrdila operátorka Dôvery.

Lenže lekárka pri prvej návšteve ešte nevedela, čo všetko bude pacientovi liečiť, to sa ukázalo až v priebehu liečby, takže úkony na niekoľko mesiacov dopredu mohla naplánovať len rámcovo. Napokon niektoré schválené úkony, napríklad chirurgické, zase lekárka nerobila, lebo neboli potrebné. Podľa jej vyjadrenia cenníky výkonov v poisťovniach robia ľudia, ktorí nemajú kontakt s praxou, a preto sú nepresné a nedostatočné.

Poisťovňa tiež argumentovala tým, že schválila štyri výkony, z ktorých jej pacient zdokladoval len dve. „Ostatné doklady - genetické vyšetrenia, krvné vyšetrenia, antibiotiká - neboli predmetom tejto žiadosti. Probiotiká a ústne vody nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia,“ vysvetlila poisťovňa.

To isté tvrdí aj Matej Štepianský, hovorca Dôvery. „Problém bol v tom, že klient nepredložil doklady na výkony, ktoré mal vopred schválené,“ dodáva.

• Ako sa zabezpečiť na starobu?
• Študenti a zdravotné poisťovne. Aké sú vaše povinnosti?

Problém bol však aj pri nedostatočnom informovaní klienta. Pri prvom schválení žiadosti na 337 eur nebola nikde zmienka o tom, že pred každým vyšetrením u špecialistu si opäť musí dať schvaľovať zákroky. To by spôsobilo ďalšiu zbytočnú byrokraciu.

Čakacie lehoty a limity

Podobný postup na schvaľovanie zákroku u nezmluvného lekára má aj v Union ZP. Jej podmienky, na základe ktorých vám preplatí liečbu u nezmluvného poskytovateľa, si môžete pozrieť na jej webe. Medzi dôležitými je napríklad doba čakania. Ak u zmluvných lekárov vo vašom kraji čakáte na zákrok viac ako dva mesiace, môžete požiadať o zákrok u nezmluvného lekára. Výška príspevku je limitovaná do 80% ceny, ktorú má dohodnutú so svojimi zmluvnými lekármi.

Všeobecná zdravotná poisťovňa má v podmienkach preplatenia čakaciu letotu tri mesiace. Výšku príspevku na nezmluvného lekára má len do 200 eur.

Postup pri preplácaní zákroku u nezmluvného lekára

1. S lekárom si dohodnete lekársky zákrok a spolu vypíšete žiadosť o príspevok u nezmluvného doktora.
2. Vypísanú žiadosť doručíte do poisťovne
3. Tá ju do 5 pracovných dní posúdi a pokiaľ bude dokumentácia kompletná ju aj schváli. Okrem toho vám poisťovňa oznámi aj predpokladanú výšku príspevku za ošetrenie u nezmluvného lekára a lehotu, v ktorej máte ošetrenie absolvovať.
4. Absolvuje vyšetrenie alebo lekársky zákrok u nezmluvného lekára v stanovenej časovej lehote a zaplatíte si zaň. Pozor! Ak bude návštev a vyšetrení viac ako v pôvodne schválenej žiadosti, musíte si ich opäť dať schvaľovať s 10 dňovým predstihom. Inak vám ich poisťovňa nepreplatí.
5. Požiadate poisťovňu do 3 mesiacov od absolvovania ošetrenia o poskytnutie príspevku zaslaním nasledovných dokladov: potvrdenie o úhrade, kópia lekárskej správy, kópia lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu.
6. Poisťovňa vám vráti peniaze na účet alebo poštovou poukážkou