Zákrok u nezmluvného špecialistu vám poisťovňa preplatí len čiastočne. Časť 1.

Slovenský pacient sa niekedy dostane do situácie, keď potrebuje pomoc lekára špecialistu, ktorý však nemá zmluvy s poisťovňami. Aj v tomto prípade vám poisťovne môžu preplatiť náklady, ale musíte s nimi dopredu komunikovať.

Zdravotné poisťovne majú na preplatenie nákladov u nezmluvných lekárov ( tí, ktorí nemajú s nimi uzatvorenú zmluvu) podobné požiadavky. Bez problémov by vám mali preplatiť zákroky u nezmluvného doktora, ak ide neodkladnú zdravotnú starostlivosť. To, či bolo vyšetrenie neodkladné posúdi revízny lekár poisťovne. Poisťovne žiadosti posudzujú individuálne, najneskôr v lehote do 30 dní.

Ak ide o plánovaný zákrok, ten vám musí poisťovňa dopredu schváliť. Redaktor Poistovne.sk si odskúšal na vlastnej koži ako proces funguje v poisťovni Dôvera.

O preplatenie špecialistu sa začal zaujímať na začiatku septembra minulého roka. Dôvera mu cez mailovú infolinku poslala postup ako žiadať o preplatenie, ktorý bol aj na webe poisťovne.

• Zákrok u nezmluvného lekára vám poisťovne preplatia len niekedy
• Pri návšteve Slovenska zo zahraničia sa poistite
• Odchádzate do zahraničia? Nezabudnite sa odhlásiť.
• Čo vám u zubára preplatí poisťovňa

Vypísanie žiadosti

Najskôr si redaktor s lekárom mal dohodnúť, aké ošetrenie podstúpi a lekár mu mal vypísať Žiadosť o príspevok u nezmluvného poskytovateľa, ktorá sa dala stiahnuť z webu poisťovne. Túto žiadosť bolo nutné doručiť do poisťovne najneskôr 10 dní pred absolvovaním ošetrenia. Keďže vyšetrenie bolo plánované o mesiac, času bolo dosť.

Tu však nastal prvý problém. Špecialista totiž sídlil skoro 400 kilometrov od bydliska pacienta. Navyše pacienta ešte nevidel, a tak nevedel presne odhadnúť, aké zákroky u neho bude robiť. Našťastie bol ochotný vypísať a naskenovať žiadosť pre pacienta s predpokladanými plánovanými zákrokmi. Inak by musel paciet len kvôli vypísaniu žiadosti cestovať cez celé Slovensko. Dôvere stačilo doručiť vypísanú, podpísanú a naskenovanú žiadosť mailom.

Schválenie zákroku

Poisťovňa má lehotu 5 pracovných dní, dokým žiadosť posúdi či je oprávnená. Keďže žiadosť nebola úplne vyplnená, nastal istý časový posun. „Do žiadosti stačí doplniť predpokladané dátumy ošetrenia a žiadosť s doplnenými údajmi naskenovať a poslať ako prílohu,“ písala operátorka infolinky pacientovi. Po dopísaní dátumov poisťovňa žiadosť schválila do 9 dní.

• Ako sa zabezpečiť na starobu?
• Študenti a zdravotné poisťovne. Aké sú vaše povinnosti?

Navyše prišiel poistencovi list, kde ho Dôvera informovala, že jeho vyšetrenie a zákroky preplatí do výšky 337 eur a súhlas na poskytnutie zdravotnej starostlivosti platí pol roka od schválenia. Dovtedy by mal pacient absolvovať všetky vyšetrenia a zákroky a dať si ich preplatiť.

Platba za zákrok

Za absolvované vyšetrenie a zákrok si musí pacient zaplatiť u nezmluvného lekára z vlastného vrecka. Redaktor platil nielen za vyšetrenie ako boli röntgeny, ale aj za špeciálne genetické testy. Tiež zistil, že liečba bude trvať dlhšie a navštíviť špecialistu bude nutné aspoň trikrát (napokon to bolo nutné štyrikrát). Doklady o prvej úhrade naskenoval a zaslal poisťovni. Tá mu odpísala, že potrebuje originály dokladov, ale že môže účty posielať postupne. Napokon ho ošetrenie aj s testami stálo okolo 300 eur.

To, koľko poisťovňa Dôvera nakoniec pacientovi preplatila, sa dočítate v pokračovaní tohto článku.