Sieť zmluvných lekárov, schvaľovanie kúpeľov, či objednávanie sa k lekárovi - medzi zdravotnými poisťovňami sú značné rozdiely

Na veľkosti siete lekárov záleží

Sieť zmluvných lekárov je veľmi dôležitá v dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Čím viac ambulancií má poisťovňa zazmluvnených, tým je to pre jej poistenca výhodnejšie. Zisťovali sme, akú širokú sieť ambulancií majú zazmluvnené jednotlivé zdravotné poisťovne.
Dôvera má zazmluvnených 18 573 ambulancií.
VšZP má zazmluvnených 14 557 ambulancií.
Union má zazmluvnených 15 541 ambulancií.

V jari spustila prevádzku nová nemocnica Bory. Podľa posledných informácií, Dôvera i Union zazmluvnili ambulantnú i lôžkovú časť v plnom rozsahu, Všeobecná zdravotná poisťovňa má zazmluvnenú ambulantnú starostlivosť, diagnostiku, stacionár a jednodňové operačné výkony. To znamená, že plánované operácie, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu, štátna poisťovňa svojim klientom neuhrádza. Rokovania o zazmluvnení aj lôžkovej časti zatiaľ pokračujú.
Aktualizácia 9.8.2023 - Od 8.8.2023 VšZP zazmluvnila v Nemocnici Bory aj plánované operácie, ktoré vyžadujú hospitalizáciu.

Rýchlosť schvaľovania zdravotníckych pomôcok

Dnes už berieme ako samozrejmosť, že lekár nám nedá do ruky papierový recept, ale zašle ho elektronicky do systému, a my si lieky vyzdvihneme v ktorejkoľvek lekárni. E-recepty na lieky používajú všetky zdravotné poisťovne. Ako je to však s predpisovaním zdravotníckych pomôcok?

Poisťovňa Dôvera v minulom roku rozšírila e-recept/e-poukaz aj na vybrané zdravotnícke pomôcky. Ich schvaľovanie v Dôvere prebieha okamžite, poistenci nemusia ísť so žiadosťou na pobočku, ani nemusia predkladať lekárske správy. Pacient, ktorý potrebuje napríklad antidekubitovú pomôcku kontaktuje lekára telefonicky alebo navštívi ambulanciu. Lekár skontroluje, či pacient má nárok na danú pomôcku a ak áno, vystaví e-poukaz. Pacient si ihneď môže túto pomôcku vyzdvihnúť vo výdajni zdravotníckych pomôcok. Cez e-poukaz sa poistenci Dôvery ihneď dostanú napríklad ku kompresným obväzom, odsávačkam, antidekubitovým sedačkám a polohovacím matracom, inhalačným prístrojom, fyzioterapeutickým pomôckám, invalidnému vozíku a mnohým ďalším.

VšZP spustila pre lekárov portál eŽiadosti, cez ktorý môžu požiadať o úhradu liekov, dietetických potravín aj zdravotníckych pomôcok pre svojich pacientov. Schvaľovanie prebieha elektronicky a poistenec sa dozvie výsledok v mobilnej aplikácii poisťovne. “Predpisovať elektronicky je možné všetky zdravotnícke pomôcky, hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia,” vysvetľuje Eva Peterová, hovorkyňa VšZP. Žiadosti o zdravotnícke pomôcky sú vybavované priebežne, ak je žiadosť kompletná, schvaľovací proces trvá od 10 do 15 pracovných dní.

Schvaľovanie predpísaných zdravotníckych pomôcok v Unione prebieha priebežne. “Dĺžka schvaľovacieho procesu závisí od počtu evidovaných poukazov, od korektnosti údajov, väčšinou to trvá od 3 do 7 dní,” upresňuje Kristína Balúchová, hovorkyňa Unionu.

Schvaľovanie kúpeľov

V minulosti trvalo schvaľovanie kúpeľnej liečby niekoľko týždňov. Aj tento proces sa už zdigitalizoval a zrýchlil.

Poisťovňa Dôvera schvaľuje kúpele do 24 hodín. Kúpeľné návrhy od vlani vypisujú a posielajú lekári cez webovú aplikáciu DôveraLekárom. “Kým na vypísanie papierového návrhu potrebuje lekár 45 minút, elektronický návrh mu zaberie 10 minút. Ušetrený čas môžu lekári venovať pacientom,” dodáva Matej Štepianský, hovorca Dôvery. Navyše poistenec si môže vybrať kúpeľné zariadenie zo zoznamu, ktorý mu pošle poisťovňa, podľa svojich preferencií.

VšZP zaviedla možnosť požiadať o kúpeľnú starostlivosť elektronicky v máji 2023. "Ak je Návrh/e-Žiadosť o kúpeľnú liečbu kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia," vysvetľuje Eva Peterová, hovorkyňa VšZP. Pri elektronických žiadostiach, ktoré sú kompletné a nevyžadujú doplnenie, je lehota na schválenie 1- 2 dni.

Podobne ako v Dôvere, aj poistenec VšZP si môže vybrať kúpeľné zariadenie zo zoznamu, ktorý mu pošle poisťovňa, podľa svojich preferencií.

V Unione sa zatiaľ schválenie kúpeľnej liečby nedeje elektronicky. Písomný návrh na kúpele musíte na pobočku doručiť poštou alebo osobne. Tá má následne 30 dní na schválenie. V porovnaní s Dôverou a VšZP ide o najpomalší a najmenej efektívny spôsov schvaľovania.

Objednanie sa k lekárovi

Hodiny strávené v čakárni u lekára desia snáď každého. Objednanie na presný termín je častokrát spoplatnené alebo nie je vôbec možné. Nečakajte však, že poisťovňa vám pomôže s objednaním sa ku všetkým lekárom.

Bezplatný telefonický objednávkový systém v Dôvere môžu využívať poistenci - pacienti s diabetom, ktorí sú zapojení do programu DôveraPomáha diabetikom. Rovnako ho môžu využiť pacienti (aj nediabetici) lekárov, ktorí sú zapojení do programu DôveraPomáha. Objednávkový systém je aktuálne dostupný v štyroch krajoch, košickom, prešovskom, nitrianskom a trnavskom. Objednať sa môžete do 317 ambulancií k špecialistom aj všeobecným lekárom na presný čas.

VšZP spustila od júna vernostný program, v rámci ktorého ponúka možnosť objednať sa na vyšetrenie k lekárovi cez mobilnú aplikáciu. Poistenci, ktorí sú vo VšZP poistení najmenej jeden rok, sa môžu objednať do vybraných zdravotníckych zariadení Agel sk, Detská nemocnica Kramáre, MR a CT vyšetrenie Pro diagnostic a do ambulancií, ktoré spolupracujú s portálom www.objednatvysetrenie.sk. Všetky tieto zariadenia majú vlastný online objednávací systém a teda nemusíte byť poistencom VšZP, aby ste sa dokázali objednať do týchto zariadení online. Niektorí lekári si za objednanie môžu účtovať poplatok.

Union dáva poistencom možnosť objednať sa na extra hodinu u vybraných lekárov, prevažne v sieti zariadení AGEL SK. Možností nie je až tak veľa, napríklad v Bratislavskom kraji extra hodinu ponúkajú len šiesti lekári, v celom prešovskom kraji sa zas jedná len o nemocnicu AGEL v Levoči a Kežmarku.
 

Zmluvné ambulancie	14 557	18 573	15 541
Nemocnica Bory - ambulancie
Nemocnica Bory - lôžková časť	***
Schvaľovanie zdravotníckych pomôcok	10-15 dní	Ihneď	3-7 dní
Schvaľovanie kúpeľov	- elektronická žiadosť -schválenie 1-30 dní	- elektronická žiadosť -schválenie do 1 dňa	- písomná žiadosť -schválenie do 30 dní
Objednanie k lekárovi **

* vybrané e-pomôcky
** v obmedzenom režime
*** Aktualizácia 9.8.2023 - Od 8.8.2023 VšZP zazmluvnila v Nemocnici Bory aj plánované operácie, ktoré vyžadujú hospitalizáciu.