Poistné podvody v životnom poistení. Postihy hrozia pacientovi aj lekárom
Na poistnom trhu kolujú smutno-smiešne historky, čo všetko sú ľudia ochotní spraviť, aby sa dostali k peniazom zo životnej poistky. Od odseknutia si časti prsta až po fingovanie rôznych chorôb. V tejto hre však poistencovi musí pomôcť aj lekár. A žiaľ, niektorí to aj robia.
V predchádzajúcom článku sme písali o tom, ktorý lekár má vyplňať tlačivo pre poisťovňu, ak si chce pacient nárokovať poistné plnenie od poisťovne v prípade choroby alebo úrazu.
Poisťovne zhodne tvrdia, že s takýmito praktikami sa stretli a stretávajú. Najbežnejšie prípady sú také, že lekár neodôvodnene predĺži pracovnú neschopnosť (PN) alebo dokonca vystaví lekársku dokumentáciu o úraze, ktorý sa nestal. „Účelom je neoprávnene vylákať poistné plnenie od poisťovne. V konečnom dôsledku si takýto zisk klient a lekár delia alebo sa dohodnú na rôznych alternatívach kompenzácie za takto vystavené lekárske potvrdenia,“ uvádza Daniela Tomášková, hovorkyňa NN životnej poisťovne.
Generali poisťovňa tieto poistné podvody zaznamenáva každoročne. „V minulom roku predstavovali spomedzi všetkých zaznamenaných prípadov pokusy o podvod zo životného poistenia až 31 percent,“ uvádza Katarína Kukurová, hovorkyňa Generali.
Pri úrazovom poistení sa podozrenia na podvody stávajú najmä pri mäkkých diagnózach (podvrtnutia kĺbov či pomliaždeniny). V takýchto prípadoch poisťovňa žiada röntgenové (RTG) snímky, prípadne ďalšiu zdravotnú dokumentáciu na potvrdenie diagnózy. „Niektorí poškodení ich však buď následne nedoručia alebo RTG snímky hlásené diagnózy nepotvrdia. Zaznamenali sme dokonca diagnózy, ktoré podľa vyjadrení posudkových lekárov neexistujú,“ priznáva K. Kukurová. Podozriví z nekalého konania preto v niektorých prípadoch nie sú len poistenci, ale aj lekári, ktorí sporné diagnózy popísali.
Allianz – SP zase v lete hlásila, že v prvom polroku tohto roka jej na životnom poistení stúpol počet pokusov o podvod o takmer 120 % na 1613 prípadov. Na týchto výsledkoch sa podľa poisťovne podpísala aj nestabilná situácia v spoločnosti súvisiaca s COVID-19.
Pri odhaľovaní poistných podvodov funguje aj silná spolupráca medzi životnými poisťovňami, predovšetkým cez oddelenia boja proti poistným podvodom v Slovenskej asociácii poisťovní alebo cez platformu na výmenu informácií medzi poisťovňami. Špecializovaní pracovníci, ktorí odhaľujú trestnú činnosť či zamedzujú výplate neoprávnených poistných plnení sa nazývajú anti-fraud úradníci. „Do odhaľovania, či identifikovania poistných podvodov sú zapojení i zamestnanci a interná distribučná sieť NN poradcov,“ dodáva D. Tomášková. Okrem ľudí poisťovne využívajú aj softvérový systém varovných hlášok.
Spolupráca na podvodoch
POISTOVNE.sk zisťovali, či sa poisťovne stretli s prípadmi, že sa pacient s lekárom dohodol na nadhodnotení poškodenia zdravia, aby pacient dostal viac peňazí zo životnej či úrazovej poistky.Poisťovne zhodne tvrdia, že s takýmito praktikami sa stretli a stretávajú. Najbežnejšie prípady sú také, že lekár neodôvodnene predĺži pracovnú neschopnosť (PN) alebo dokonca vystaví lekársku dokumentáciu o úraze, ktorý sa nestal. „Účelom je neoprávnene vylákať poistné plnenie od poisťovne. V konečnom dôsledku si takýto zisk klient a lekár delia alebo sa dohodnú na rôznych alternatívach kompenzácie za takto vystavené lekárske potvrdenia,“ uvádza Daniela Tomášková, hovorkyňa NN životnej poisťovne.
Generali poisťovňa tieto poistné podvody zaznamenáva každoročne. „V minulom roku predstavovali spomedzi všetkých zaznamenaných prípadov pokusy o podvod zo životného poistenia až 31 percent,“ uvádza Katarína Kukurová, hovorkyňa Generali.
Pri úrazovom poistení sa podozrenia na podvody stávajú najmä pri mäkkých diagnózach (podvrtnutia kĺbov či pomliaždeniny). V takýchto prípadoch poisťovňa žiada röntgenové (RTG) snímky, prípadne ďalšiu zdravotnú dokumentáciu na potvrdenie diagnózy. „Niektorí poškodení ich však buď následne nedoručia alebo RTG snímky hlásené diagnózy nepotvrdia. Zaznamenali sme dokonca diagnózy, ktoré podľa vyjadrení posudkových lekárov neexistujú,“ priznáva K. Kukurová. Podozriví z nekalého konania preto v niektorých prípadoch nie sú len poistenci, ale aj lekári, ktorí sporné diagnózy popísali.
Allianz – SP zase v lete hlásila, že v prvom polroku tohto roka jej na životnom poistení stúpol počet pokusov o podvod o takmer 120 % na 1613 prípadov. Na týchto výsledkoch sa podľa poisťovne podpísala aj nestabilná situácia v spoločnosti súvisiaca s COVID-19.
- Lekári sa sťažujú na byrokraciu pri plnení škôd zo životnej poistky
- Korona kríza ovplyvnila aj poisťovacie podvody. Najviac sa fingovalo v úrazovom poistení
- Allianz – SP minulý rok odhalila najväčší objem podvodov za posledných 15 rokov
- Poistné podvody sa neoplácajú. Skončiť môžete aj v base.
Spoločné vyšetrovanie
Podozrivými prípadmi sa v poisťovni Generali zaoberá špeciálny tím. Jeho členovia spolupracujú s inými poisťovňami, externými organizáciami a v prípade potreby vyšetrujú prípady aj v súčinnosti s políciou.Pri odhaľovaní poistných podvodov funguje aj silná spolupráca medzi životnými poisťovňami, predovšetkým cez oddelenia boja proti poistným podvodom v Slovenskej asociácii poisťovní alebo cez platformu na výmenu informácií medzi poisťovňami. Špecializovaní pracovníci, ktorí odhaľujú trestnú činnosť či zamedzujú výplate neoprávnených poistných plnení sa nazývajú anti-fraud úradníci. „Do odhaľovania, či identifikovania poistných podvodov sú zapojení i zamestnanci a interná distribučná sieť NN poradcov,“ dodáva D. Tomášková. Okrem ľudí poisťovne využívajú aj softvérový systém varovných hlášok.
- Poistné podvody boli aj budú. Ako proti nim poisťovne bojujú?
- Ako poisťovne odhaľujú poistné podvody
