Overili ste si už niekedy, aké úkony si váš lekár za vás účtuje?

V zdravotnej poisťovni si pravidelne overujete, aké úkony vám účtujú lekári. Vyhnete sa prekvapeniam, že si za vás účtujú peniaze, hoci vás vôbec nevyšetrovali.






Nášmu čitateľovi sa stalo, že ho v rovnakom čase evidovali medzi svojimi pacientami dvaja obvodní lekári. Poisťovňa kapitáciu uhrádzala istý čas obom lekárom, keď však chybu zistila, jednému z lekárov peniaze za kapitáciu na tohto pacienta za niekoľko mesiacov spätne odobrala. Postihnutá lekárka však potom odmietla pacienta ošetriť. Zisťovali sme u zdravotných poisťovní, ako takéto prípady riešia.

Systém evidencie pacientov funguje tak, že lekári nahlasujú každý mesiac do poisťovne pacientov, s ktorými majú podpísanú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Za každého takého poistenca dostávajú mesačný paušál - takzvanú kapitáciu. Okrem toho dostávajú preplatené náklady na konkrétne lekárske úkony.
 

lista zp



„Ak poisťovňa pri kontrole zistí duplicitne vykázanú kapitáciu u dvoch rôznych poskytovateľov, zamietne ju“ vysvetľuje Petra Balážová, hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne.

Poisťovňa Dôvera hradí kapitáciu lekárovi dovtedy, pokiaľ nenahlási ukončenie zmluvného vzťahu. Až po ukončení u pôvodného lekára a nahlásení novej dohody u nového lekára, dostáva kapitáciu za poistenca nový lekár.
 

Evidencia bez vedomia pacienta


V našom prípade sa stalo, že pôvodný lekár si opätovne zaevidoval poistenca bez jeho vedomia, hoci ten už bol niekoľko rokov u novej lekárky. Poisťovne tvrdia, že v tomto prípade môže byť lekár poisťovňou postihnutý.

„Pokiaľ poistenec zistí že ho kapituje lekár, s ktorým nemá podpísanú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, musí to nahlásiť svojej poisťovni. Táto potom vykoná u lekára kontrolu a následne tieto neoprávnene alebo fiktívne náklady od neho vymáha,“ vysvetľuje Judita Smatanová, hovorkyňa Union zdravotnej poisťovne.

V Dôvere majú informačný systém nastavený tak, že platná dohoda medzi poistencom a lekárom o poskytovaní zdravotnej starostlivosti môže byť evidovaná len u jedného lekára. „V prípade, že si aj iný lekár uplatňuje úhradu na základe dohody, zastavíme platbu dovtedy, kým lekármi medzi sebou vyriešia, kto je oprávnený úhradu prijať,“ dodáva Matej Štepiansky, PR špecialista Dôvery.

Všeobecná zdravotná poisťovňa si nárokuje vrátenie neoprávnene vykázaných a uhradených kapitácií a zdravotných výkonov od lekára. Ďalším postihom môže byť udelenie zmluvnej pokuty a v prípade opakovaných porušení zmluvy môže poisťovňa vypovedať zmluvu s lekárom.

V Union poisťovni by lekárke nášho poistenca bola uhradená kapitácia a vykázané výkony aj spätne za celé obdobie trvania dohody medzi poistencom a lekárkou. Predchádzajúcemu lekárovi by zase kapitačná platba bola krátená o sumu vyplatenú za celé obdobie.

Lista Odporucame
 

Ako kontrolovať úkony lekára


Poisťovne však radia pacientom, aby si z času na čas skontrolovali vo svojom elektronickom účte v poisťovni, aké úkony im boli robené a kým. Vyhnete sa tak situáciam, že si na vás privyrábajú lekári, u ktorých ste vôbec neboli.

V Union ZP máte možnosť overiť si poskytnutú zdravotnú starostlivosť vo svojej karte poistenca, ku ktorej máte prístup v aj cez web. Po prihlásení sa požiadate poisťovňu o výpis z osobnej karty poistenca.

Aj vo Všeobecnej poisťovni má každý poistenec právo požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o výpis zo svojho osobného účtu. Tiež to môže urobiť cez Elektronickú pobočku, osobne na ktorejkoľvek pobočke, alebo písomne.

„Poistenci si takto môžu prezerať aj prehľady o navštívených lekároch či prehľady o doplatkoch za lieky,“ dodáva Balážová.

V Dôvere okrem Elektronickej pobočky na webe môžete použiť aj mobilnú aplikáciu. V prípade, že nájdete nezrovnalosti, môžete ich reklamovať priamo v Elektronickej pobočke alebo cez mobilnú aplikáciu.
 

Postup pri zmene lekára

  • vybrať si nového lekára
  • podpísať dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s novým lekárom
  • doručiť mu odstúpenie od dohody potvrdené pôvodným lekárom
  • zdravotnú dokumentáciu si vyžiada nový lekár od svojho predchodcu, ten mu ju musí odovzdať do 7 dní od jej vyžiadania
  • o zmene lekára nemusíte informovať poisťovňu - nahlasovanie zmeny je v kompetencii nového lekára

Vyberáme z poistovne.sk

ZM004_pravidla-800

Allianz opäť získala najviac ocenení Zlatá minca

Produkty Allianz sú hodnotené odborníkmi ako najkvalitnejšie na trhu. Najviac ocenení pre poistenie od Allianz: 6-krát zlato a 3-krát striebro.
21.09.2021
Čítať viac o Allianz opäť získala najviac ocenení Zlatá minca
hands-grasping-a-steering-wheel

Biela a zelená karta: Legislatíva v roku 2021

Ak ste vlastníkom motorového vozidla, musíte sa pripraviť aj na cestnú kontrolu. Pri nej polícia okrem iného kontroluje aj to, či je vaše vozidlo poistené. Za šoférovanie bez platného PZP môžete dostať pokutu až do výšky 3 320 eur. V minulosti ako doklad uzatvorenia PZP slúžili biela a zelená karta. Tento systém však prešiel niekoľkými legislatívnymi zmenami. O tom, ako tomu bolo v minulosti a ako je tomu dnes, si povieme v našom článku.
21.09.2021 | Lukáš Kula
Čítať viac o Biela a zelená karta: Legislatíva v roku 2021
girl-using-sidewalk-chalk-in-schoolyard

Úrazy počas prestávky, krádeže a kyberšikana - kto nesie zodpovednosť za škody, ktoré sa stanú žiakom v škole?

Úrazy, zranenia, strata alebo krádež vecí sú najčastejšie škody, ktoré sa deťom stanú v škole počas vyučovania. Stále častejšie sa však školy stretávajú aj s prípadmi kyberšikany. Pozrite si, kedy nesie zodpovednosť za škody škola a teda môžete dostať odškodnenie z jej poistenia.
17.09.2021 | redakčne upravené
Čítať viac o Úrazy počas prestávky, krádeže a kyberšikana - kto nesie zodpovednosť za škody, ktoré sa stanú žiakom v škole?

Vyberáme z banky.sk