Doplatky za lieky. Aké sú limity a pre koho platia?

Kto častejšie navštevuje lekára a odchádza od neho s niekoľkými receptami, zvyčajne nechá v lekárni nemalé peniaze. Aby štát finančne pomohol najzraniteľnejšej skupine poistencov, časť peňazí, ktoré zaplatili za lieky im vráti prostredníctvom zdravotných poisťovní.

Ktorí ľudia majú nárok na vrátenie doplatku za lieky

Nárok na vrátenie doplatkov za lieky nemajú všetci. Podľa platnej legislatívy od 1.1.2018 majú nárok na vrátenie doplatkov za lieky:

• držitelia preukazov ZŤP
• invalidní a starobní dôchodcovia bez ohľadu na výšku dôchodku
• deti do dovŕšenia 6 rokov.

Za ktoré lieky vám vrátia doplatky?

Vrátenie doplatkov sa vzťahuje nielen na lieky, ale aj na dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Pozor, nie na všetky! Poisťovne vracajú doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz. Nie sú teda voľnopredajné, ktoré si môžete kúpiť v lekárni aj bez receptu.

Vracanie doplatkov sa vzťahuje na lieky, ktoré sú kategorizované a ich zoznam nájdete na stránke ministerstva zdravotníctva. Údaj o tom, či sa konkrétny liek, zdravotnícka pomôcka, dietetická potravina zahrnie do výpočtu, sa povinne uvádza na pokladničných dokladoch lekární v zátvorke (*). Voľnopredajné lieky a lieky plne hradené poistencom sa do výpočtov nezahŕňajú. Uvedieme si pár príkladov na lieky proti bolesti:

Paralen – je to voľnopredajný liek, ale poistencovi ho môže predpísať aj lekár na recept. Uvedený liek nie je kategorizovaný, to znamená, že si ho poistenec musí plne hradiť (bez receptu aj s receptom) a do výpočtu doplatkov sa nezahrnie.

Novalgin – je to kategorizovaný liek, vydáva sa len na recept, je čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia s doplatkom poistenca vo výške 1,59 eura, ale do výpočtu doplatkov za lieky sa zahrnie len vo výške 1,24 eura (výška prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek).

Tramal – ide o kategorizovaný liek, ktorý sa vydáva len na recept, je čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia s doplatkom poistenca. V uvedenom prípade môže byť výška prepočítaného doplatku za lieky, ktorá sa zahrnie do výpočtu doplatkov vyššia ako 0,00 eura, ale môže byť aj 0,00 eura (v zmysle platnej kategorizácie liekov). Výška sumy, ktorá sa dostane do výpočtu, závisí od toho, aké množstvo účinnej látky obsahuje jedna dávka na podanie, či ide o tabletky, kvapky, sirup alebo injekciu. Tieto údaje uvádza na recepte predpisujúci lekár.

• Kedy a ako uhrádzať preddavky na zdravotné poistenie?
• Zdravotné odvody v roku 2020. Aká bude ich výška?
• Zdravotné poisťovne pomáhajú aj keď nemusia
• Porovnanie: Aké výhody vám ponúkajú zdravotné poisťovne

Čo je to spoluúčasť a v akej je výške

Limit spoluúčasti stanovuje výšku maximálnej sumy, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok. Inými slovami, ak ste za štvrťrok doplatili v lekárni 1,5 eur a patríte do skupiny s limitom 12 eur, poisťovňa vám tento doplatok vracať nebude. Ak však vaše doplatky budú vo výške 30 eur, poisťovňa vám časť z nich vráti.

Po prekročení výšky limitu spoluúčasti vybraným skupinám poistencov zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky vo výške sumy za najlacnejšiu alternatívu určenú na ich ochorenie. Teda nie vo výške celého doplatku za lieky.

Limit vo výške 12 eur (štvrťročný) sa vzťahuje na:

• poistenca, ktorý je ZŤP alebo ZŤP so sprievodcom
• poberateľov invalidného dôchodku alebo invalidného výsluhového dôchodku
• poistenca, ktorý je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok

Limit vo výške 30 eur (štvrťročný) sa vzťahuje na:

• poberateľov starobného dôchodku, poberateľov dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok
• poberateľov dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska – ak nie je takáto osoba poistená v tomto členskom štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu
• poistenca, ktorý dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok
• poistenca, ktorý je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok

Limit vo výške 10 eur sa vzťahuje na:

• dieťa vo veku nedovŕšených 6 rokov

Limit vo výške 0 eur sa vzťahuje na:

• dieťa vo veku nedovŕšených 6 rokov, ktoré je ZŤP so sprievodcom

Ak sa na poistenca vzťahuje niekoľko limitov spoluúčasti súčasne, uplatní sa limit spoluúčasti výhodnejší pre poistenca.

Treba o vrátenie doplatkov žiadať?

Zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme všetky údaje potrebné na určenie nároku na vrátenie doplatkov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Poistenec nemusí teda zdravotnú poisťovňu žiadať o vrátenie nárokovanej sumy. V prípade, že jeho úhrnná výška úhrad za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa uhradí čiastku, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený automaticky na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu uvedenú v informačnom systéme v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia sledovaného kalendárneho štvrťroka. Ak poistencovi vznikne nárok na vrátenie doplatku, ktorý je nižší ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa mu o túto sumu navýši úhradu v ďalšom kalendárnom štvrťroku.