Zdravotné poisťovne kontrolujú podvody v nemocniciach
Zdravotné poisťovne na Slovensku prichádzajú pre pochybenia poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ročne o milióny eur. Problémom sú najrôznejšie typy podvodov ale predovšetkým neefektivita.
Zdravotné poisťovne (ZP) na Slovensku prichádzajú pre pochybenia poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ročne o milióny eur. Problémom sú najrôznejšie typy podvodov ale predovšetkým neefektivita. "Väčší problém je neefektivita v tom slova zmysle, že lekár nevníma poskytovanie zdravotnej starostlivosti v súvislostiach," objasnil situáciu generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Šimun.
Poisťovne sa pritom proti takýmto praktikám bránia kontrolami. Napríklad v minulom roku vykonala Všeobecná zdravotná poisťovňa u poskytovateľov 3 524 priamych kontrol. Najväčší podiel tvorili kontroly v nemocniciach, významný podiel však mali aj kontroly u všeobecných lekárov. Finančný efekt z týchto kontrol predstavoval viac ako 6,9 mil. eur. Dôvera odhaduje, že v tomto roku budú jej odhalenia asi na úrovni 8,5 mil. eur.
Najčastejšie zistené nedostatky v rámci zdravotníckych zariadení sa podľa Všeobecnej zdravotnej týkajú prípadov, keď mohla byť starostlivosť poskytnutá ambulantne, no nariadená bola hospitalizácia. Ďalej sú to neodôvodnené preloženia z oddelenia na oddelenie, opakované hospitalizácie na tom istom oddelení pre tú istú diagnózu v krátkych časových intervaloch, či neopodstatnené hospitalizácie na oddeleniach anestézie a intenzívnej medicíny.
V rámci ambulantnej sféry sú to nedostatky vo vedení dokumentácie pri vyšetreniach a pri preventívnych prehliadkach, ale aj duplicitné vykazovanie výkonov a vykazovanie výkonov nepríslušných k odbornosti lekára. Problémy však poisťovne zaznamenali aj v rámci predpisovania liekov. Samotná poisťovňa Dôvera evidovala v uplynulom roku výsledky z kontrolnej činnosti z hľadiska nedodržania indikačných obmedzení pri preskripcii vo výške 300 tis. eur.
Poisťovne sa snažia získané údaje premietnuť aj do zazmluvňovania. "Výsledky kontrolnej činnosti v jednotlivých kontrolných oblastiach boli pravidelne analyzované a v rámci spätnej väzby boli podkladom pre nákup zdravotnej starostlivosti na ďalšie obdobia," uvádza Všeobecná zdravotná. Dôvera podľa zverejnených informácií pre nesplnenie hodnotiacich parametrov alebo zistenia revíznych lekárov napríklad s niektorými ambulantnými lekármi ukončila spoluprácu.
Poisťovne sa pritom proti takýmto praktikám bránia kontrolami. Napríklad v minulom roku vykonala Všeobecná zdravotná poisťovňa u poskytovateľov 3 524 priamych kontrol. Najväčší podiel tvorili kontroly v nemocniciach, významný podiel však mali aj kontroly u všeobecných lekárov. Finančný efekt z týchto kontrol predstavoval viac ako 6,9 mil. eur. Dôvera odhaduje, že v tomto roku budú jej odhalenia asi na úrovni 8,5 mil. eur.
Najčastejšie zistené nedostatky v rámci zdravotníckych zariadení sa podľa Všeobecnej zdravotnej týkajú prípadov, keď mohla byť starostlivosť poskytnutá ambulantne, no nariadená bola hospitalizácia. Ďalej sú to neodôvodnené preloženia z oddelenia na oddelenie, opakované hospitalizácie na tom istom oddelení pre tú istú diagnózu v krátkych časových intervaloch, či neopodstatnené hospitalizácie na oddeleniach anestézie a intenzívnej medicíny.
V rámci ambulantnej sféry sú to nedostatky vo vedení dokumentácie pri vyšetreniach a pri preventívnych prehliadkach, ale aj duplicitné vykazovanie výkonov a vykazovanie výkonov nepríslušných k odbornosti lekára. Problémy však poisťovne zaznamenali aj v rámci predpisovania liekov. Samotná poisťovňa Dôvera evidovala v uplynulom roku výsledky z kontrolnej činnosti z hľadiska nedodržania indikačných obmedzení pri preskripcii vo výške 300 tis. eur.
Poisťovne sa snažia získané údaje premietnuť aj do zazmluvňovania. "Výsledky kontrolnej činnosti v jednotlivých kontrolných oblastiach boli pravidelne analyzované a v rámci spätnej väzby boli podkladom pre nákup zdravotnej starostlivosti na ďalšie obdobia," uvádza Všeobecná zdravotná. Dôvera podľa zverejnených informácií pre nesplnenie hodnotiacich parametrov alebo zistenia revíznych lekárov napríklad s niektorými ambulantnými lekármi ukončila spoluprácu.
