Zákrok u nezmluvného lekára vám poisťovne preplatia len niekedy



Autor: Mário Skyba
02.03.2016 (10:45)

Ak sa nemôžete dostať na ošetrenie niekoľko mesiacov, môžete žiadať o zákrok u iného lekára.







Určite ste zažili situáciu, keď ste urgentne potrebovali zubára či iného lekára a ten nemal s vašou poisťovňou zmluvu. Museli ste preto zaplatiť za ošetrenie zo svojho vrecka alebo cestovať do iného mesta, kde doktor zmluvu s vašou poisťovňou má. Aj v tomto prípade vám poisťovne môžu preplatiť náklady, ale musíte s ňou dopredu komunikovať.

Zdravotné poisťovne majú na preplatenie nákladov u nezmluvných lekárov (tí, ktorí nemajú s nimi uzatvorenú zmluvu) isté kritéria a požiadavky. Bez problémov by vám mali preplatiť zákroky u nezmluvného doktora, ak ide neodkladnú zdravotnú starostlivosť. To, či bolo vyšetrenie neodkladné, posúdi revízny lekár poisťovne. „Žiadosti sa individuálne posudzujú priebežne, najneskôr v lehote do 30 dní,“ informuje Judita Smatanová, hovorkyňa Union zdravotnej poisťovne .

Ak ide o plánovaný zákrok, ten vám musí poisťovňa dopredu schváliť. Musíte si preto u nej vypísať žiadosť o príspevok na nezmluvného lekára, ktorú nájdete na weboch poisťovní. Poisťovňa má potom 5 dní na to, aby sa rozhodla, či vám zákrok schváli.

Podmienkou na preplatenie je aj to, aby ten zákrok bol štandardný - teda hradený z verejného zdravotného poistenia a aj lekár by mal mať oprávnenie liečiť.


lista zp


Splnenie uvedených kritérií posudzuje napríklad poisťovňa Dôvera individuálne pre konkrétneho poistenca, konkrétny prípad a konkrétnu diagnózu.

Čakacie lehoty


Podobný postup schvaľovanie zákroku u nezmluvného lekára má aj v Union ZP. Jej podmienky, na základe ktorých vám preplatí liečbu u nezmluvného poskytovateľa, si môžete pozrieť na jej webe. Medzi dôležitými je napríklad doba čakania. Ak u zmluvných lekárov vo vašom kraji čakáte na zákrok viac ako dva mesiace, môžete požiadať o zákrok u nezmluvného lekára.

Ak ste si však liečbu u nezmluvného lekára dopredu neodsúhlasili, budete si ju musieť hradiť sami.

Všeobecná zdravotná poisťovňa má v podmienkach preplatenia aj to, aby cena zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným lekárom bola vyššia ako 33,19 eur. Jej čakacia doba na zákrok je až tri mesiace. Tiež žiada od poistenca, aby „chodil pravidelne na preventívne prehliadky a viedol zdravý spôsob života“.

Lista Odporucame

Výška príspevku je limitovaná


Pripravte sa aj na to, že poisťovňa vám nemusí preplatiť celé náklady na zákrok. V Union ZP je výška príspevku 80% ceny dohodnutej u jej zmluvných lekárov. Dôvera prepláca zákrok až do výšky 100% obvyklej ceny, ktorú má dohodnutú so svojimi lekármi. Príspevok sa týka aj liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok, ktoré lekár predpíše. Všeobecná zdravotná poisťovňa výšku príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným lekárom limituje sumou maximálne 165,97 eur na rok a to vrátane príspevku na ním predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Za poskytnutú zdravotnú starostlivosť musíte nezmluvnému lekárovi zaplatiť vy ako pacient - a poisťovne vám príspevok spätne preplatia. O refundáciu musíte požiadať do 30 dní od vyšetrenia u nezmluvného lekára. Tiež musíte dodať poisťovni zopár dokladov ako sú bloček o úhrade, kópia lekárskej správy a kópie receptov.

Postup pri preplácaní zákroku u nezmluvného lekára

  1. S lekárom si dohodnete lekársky zákrok a spolu vypíšete žiadosť o príspevok u nezmluvného doktora.
  2. Vypísanú žiadosť doručíte do poisťovne.
  3. Tá ju do 5 pracovných dní posúdi a pokiaľ bude dokumentácia kompletná a žiadosť oprávnená, schváli ju. Okrem toho vám poisťovňa oznámi aj predpokladanú výšku príspevku za ošetrenie u nezmluvného lekára a lehotu, v ktorej máte ošetrenie absolvovať.
  4. Absolvujete vyšetrenie alebo lekársky zákrok u nezmluvného lekára v stanovenej časovej lehote a zaplatíte si zaň.
  5. Požiadate poisťovňu (do 30 dní od absolvovania ošetrenia) o poskytnutie príspevku zaslaním nasledovných dokladov: potvrdenie o úhrade, kópia lekárskej správy, kópia lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu (pri predpise zdravotnej pomôcky).
  6. Poisťovňa vám vráti peniaze na účet.

Zdroj: Dôvera, Foto: Ivan Sedlák


Sponzorované odkazy